Nel malaugurato caso che l’incidente si verifichi, questo dovrebbe almeno diventare un’occasione di apprendimento per l'intera comunità, affinché gli errori non abbiano a ripetersi in futuro. E mai si dovrebbe riservare alcun biasimo alle persone coinvolte. Ne parliamo apertamente in questa 11^ puntata della serie “Gestione del Rischio”.
A cura di Giorgio Caramanna. Foto by Whelan Whoi.
In questo capitolo vengono analizzati alcuni incidenti subacquei per identificare la catena di eventi che ha portato all’esito negativo e le potenziali strategie da adottare per evitarli in futuro.
L’obiettivo è fornire al lettore una procedura per l’analisi degli incidenti subacquei, applicabile a casi specifici.
Quando si verifica un incidente, dovrebbe essere un momento di apprendimento per l’intera comunità, affinché gli errori non si ripetano in futuro. Nessun biasimo dovrebbe essere attribuito alle persone coinvolte.
I casi di studio qui presentati sono reali, anche se alcuni dettagli sono stati omessi per proteggere l’identità delle persone coinvolte.
Per ogni incidente si è proceduto ad un’analisi strutturata per identificare i seguenti elementi:
- Situazione che ha portato all’incidente: descrive gli elementi rilevanti che hanno contribuito alla dinamica dell’incidente. Tra gli elementi da considerare vi sono le condizioni ambientali, il piano d’immersione, l’esperienza dei subacquei, le azioni previste e quelle effettivamente eseguite.
- Descrizione dell’incidente: le varie fasi dell’incidente e la loro successione temporale vengono descritte sulla base delle informazioni a disposizione.
- Circostanze predisponenti: si identificano gli eventi che hanno creato condizioni favorevoli allo sviluppo di problemi. È un elemento critico nell’analisi perché, molto spesso, agire anche su una sola di queste circostanze avrebbe potuto evitare o ridurre le conseguenze dell’incidente
- Circostanze iniziali: rappresentano l’inizio dell’incidente vero e proprio. Agire in questa fase probabilmente non avrebbe potuto evitare completamente l’incidente, ma ne avrebbe limitato l’estensione.
- Circostanze aggravanti: sono gli elementi che hanno aggravato le conseguenze dell’incidente. Tra questi elementi, spesso vi sono attrezzature non idonee, carenza di preparazione da parte dei subacquei coinvolti e violazioni di regole e standard.
- Circostanze mitiganti: riducono l’entità delle conseguenze. Possono essere rappresentate da condizioni ambientali particolarmente favorevoli, da profili d’immersione non aggressivi o da eventi fortuiti.
Sulla base di questa analisi è possibile individuare le principali cause dell’incidente e la tipologia degli errori. La finalità è evitare che le stesse dinamiche si ripresentino in futuro. Molto spesso l’analisi evidenzia carenze addestrative, sottostima del rischio, normalizzazione della devianza (in cui procedure non corrette vengono applicate per convenienza o superficialità, erodendo il margine di sicurezza finché un incidente diventa inevitabile) e attrezzature inadeguate.
I casi analizzati sono stati scelti per illustrare diverse dinamiche d’incidente e tipologie d’errore.
Lo scopo è adottare un approccio sistematico all’analisi degli incidenti, per trarne informazioni utili alla loro prevenzione.
Il primo caso riguarda una squadra di subacquei che si separa, con uno dei membri che effettua una risalita di emergenza controllata. La causa principale dell’incidente è stata la scarsa chiarezza del briefing e la perdita di comunicazione tra i subacquei.
Nel secondo caso, un subacqueo si perde su un relitto a grande profondità ed è vittima di un’embolia fatale durante una risalita incontrollata. Le cause principali sono state identificate in inesperienza in questo tipo di immersione e la separazione dal compagno di immersione.
Il terzo incidente coinvolge una squadra di speleosub che perde temporaneamente l’orientamento in grotta. La causa è stata una cima guida mal posizionata e la perdita di consapevolezza situazionale.
Nella quarta situazione, un subacqueo esperto è coinvolto in un incidente quasi fatale a seguito di controlli pre-immersione omessi.
Il quinto caso si concentra su un team di subacquei professionisti che si espone a una situazione rischiosa a causa della pressione professionale per completare il lavoro assegnato.
(La descrizione dettagliata delle tipologie di incidente subacqueo menzionate sopra e l’analisi delle varie fasi connesse – giova ricordarlo – sono riportate al completo nel corrispondente capitolo 11 del libro di Giorgio Caramanna dal titolo “Gestione del Rischio per operazioni subacquee”: qui interessano le rispettive sintesi dei capitoli, in questo caso per rendere l’idea di come si possa applicare a ogni situazione operativa una corretta metodologia di analisi e valutazione del rischio.)
